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飲食運動就可降壞膽固醇? 並非人人都得︱李少隆醫生

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陳先生(化名)才40多歲,從事運輸行業,一直患有高血脂,總膽固醇高至10mmol/L(理想水平為低於5.2mmol/L);壞膽固醇徘徊在5-7mmol/L之間(一般人理想水平為低於2.6mmol/L)。其後他未到50歲便患上冠心病並通波仔,為減低冠心病復發風險,須進一步把壞膽固醇控制在1.8mmol/L或以下。

醫生為他處方他汀類藥物,順利把壞膽固醇控制在1.8mmol/L以下,幾年過去相安無事。但服藥兩三年後,他開始出現肌肉疼痛的副作用,而且越來越痛,再過一段時間後更痛至嚴重影響工作和生活,而肌肉酵素亦超標,代表有嚴重肌肉發炎,唯有停服他汀,改服其他二、三線的降壞膽固醇藥,但效果並不理想。

這是一個典型的兩難局面:他汀類可幫助他降壞膽固醇,但因副作用出現而不能服食;其他藥沒有嚴重副作用,但卻無助他降壞膽固醇至目標水平。長此下去,冠心病復發的風險很高。

大約兩年前,他接受了新出的生物製劑注射,壞膽固醇降至2-3mmol/L之間,雖然未達1.8mmol/L的理想水平,但因為生物製劑並沒為他帶來太多副作用,所以對他幫助很大,生活和工作可以如常,冠心病復發的風險也得以降低。

看完陳先生的個案,或許有讀者會問:「高血脂」和「高膽固醇」究竟是同一件事還是兩件事呢?其實簡單地說,血脂包含多種成分,較主要的是三酸甘油和膽固醇。而總膽固醇又分為好膽固醇(高密度脂蛋白)及壞膽固醇(低密度脂蛋白)。

高血脂的成因包括先天和後天。後天成因大家都可以想像得到,例如長期在飲食上比較放縱,吃得較多飽和脂肪以及反式脂肪高的食物,都可以令三酸甘油及總膽固醇上升,造成高血脂。而先天的成因則包括肝本身製造膽固醇的「效率」偏高,令總膽固醇比其他人高;以及小部分人患有一種獨特的遺傳病「遺傳性高膽固醇症」,這類人的膽固醇會比理想水平高出很多,例如壞膽固醇常見會高至7、8mmol/L甚至更高。

整體來說,高血脂的病人當中,大部分都是因壞膽固醇過高。治療第一步,可說是老生常談:應透過飲食及生活習慣,包括避免進食飽和脂肪、反式脂肪,以及恆常運動,並控制體重等,嘗試控制壞膽固醇。這些是必須做的,但實際結果很視乎患者壞膽固醇過高受先天或遺傳影響有多大,若主要是受先天或遺傳影響,並不容易單靠飲食運動等達標。高風險人士像上述的陳先生,要把壞膽固醇控制在1.8mmol/L,就更不易單靠調節飲食及生活習慣做到,而需要借助藥物。

他汀類藥物是多年來標準的降壞膽固醇藥物,對大部分病人有效,但仍有小部分人像陳先生般,服食一段時間後會出現肌肉疼痛的副作用,疼痛的原因是肌肉發炎,若肌肉酵素高至一定程度,可對肝、腎等產生影響,所以必須停服。此外也有部分他汀的副作用是令肝酵素上升,引致肝臟發炎,同樣不能再服食。

過往,這種情況只能以二、三線藥物取代他汀,但降壞膽固醇效果固然及不上他汀,且同樣有可能對肝臟產生副作用,因此只是作為當病人不適合服食他汀時非不得已的選擇。

幸好,這幾年出現了一種新的生物製劑「依伏庫人單抗」,為這些患者提供了新的出路。

「依伏庫人單抗」不需要每日注射,只需每兩星期一次皮下注射已可以。已有很多不同的大型研究顯示,高壞膽固醇的病人注射了「依伏庫人單抗」後,除了壞膽固醇水平可降低,對於冠心病引致的死亡率、復發率等等均可減低,例如其中一個研究結果顯示,服食他汀再加用「依伏庫人單抗」,死亡率比單用他汀低約15%,冠心病復發率則低20%。

目前,「依伏庫人單抗」的使用可分為兩層面,第一是有些病人服食他汀類降壞膽固醇有效,但未能把壞膽固醇降至理想水平,加上「依伏庫人單抗」後有較高機會可達標;第二是像陳先生的例子,不適合服食他汀,單獨使用「衣伏庫人單抗」也可對這些病人產生很大幫助。

注:雖然肌肉關節的副作用於伊庫人單抗並不常見,但它可能會引致注射位置的敏感反應。關於其他伊庫人單抗的副作用及適合治療的病人類別,請詢問你的專科醫生。



參考文獻:

1. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1615664

2. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1501031

3. https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/publications/DYSLIPguidelines-dyslipidemias-FT.pdf



心臟科專科醫生

李少隆醫生



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